Aanmelden | Jeugd-& Zorgland

Aanmeldformulier Zorgverlening

Welkom bij Jeugd- & Zorgland!

Vul onderstaand formulier in om uzelf of iemand anders aan te melden voor onze zorgdiensten. Wij bieden ondersteuning op het gebied van thuiszorg, individuele begeleiding, en gezinsbegeleiding. Na het invullen van het formulier zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen voor een kennismakingsgesprek.

Persoonlijke Gegevens

Naam aanvrager: *

Naam cliënt (indien anders dan aanvrager): *

Geboortedatum cliënt: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer: *

E-mail: *

Kies de gewenste zorg: *

Thuiszorg

Individuele begeleiding

Gezinsbegeleiding

Specificeer de zorgbehoefte: *

Reden van aanmelding: *

Huidige situatie en achtergrondinformatie: *

Medische Informatie *

Contactpersoon in geval van nood: *

Relatie tot cliënt: *

Telefoonnummer: *

Heeft de cliënt een indicatie of verwijzing voor zorg? *

Ja:

Nee:

Zo ja, door wie is deze afgegeven? *

Eventuele aanvullende opmerkingen of informatie: *

Toestemming en Verklaring *

Ik geef toestemming aan Jeugd- & Zorgland om de verstrekte informatie te gebruiken voor het beoordelen van de zorgbehoefte en het verlenen van de benodigde zorg.

Ik verklaar dat de bovenstaande informatie naar waarheid is ingevuld.

Naam: *

Datum: *

Handtekening: *

some-randome-random

Privacyverklaring

Jeugd- & Zorgland hecht veel waarde aan de bescherming van uw privacy en het zorgvuldig omgaan met uw persoonlijke gegevens. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en alleen gebruikt voor de doeleinden waarvoor ze zijn verstrekt, in overeenstemming met ons privacyreglement. Voor meer informatie, raadpleeg onze privacyverklaring (link naar privacyverklaring).

Hierbij houdt Jeugd-& Zorgland zich aan de eisen van de Wet Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG

https://www.autoriteitpersoonsgegevens.nl/.